28-04-2008 | Рубрика: Творческие конкурсы | Источник:
|
|
Юридическое лицо (организация) |
|
Физическое лицо |
(нужное отметьте знаком V)
|
Полное название представляющей организации Физического лица |
|
|
Свидетельство СМИ (№ и дата выдачи) (если имеется) |
|
|
Город |
|
|
Почтовый адрес, контактный тел/факс |
|
|
|
|
|
Руководитель организации (ФИО полностью) |
|
|
Главный редактор СМИ (ФИО полностью) |
|
|
Вид деятельности организации (печатное СМИ, телевидение, радио, интернет) |
|
ДАННЫЕ О ЗАЯВЛЕННОЙ РАБОТЕ
|
Наименование работы/адрес интернет издания |
|
|
Направление (ТВ, ради, печатное СМИ, интернет) |
|
|
Номинация |
|
|
ДАТА |
||||
|
« |
|
» |
|
2008г. |
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель организации должность |
|
ФИО |
|
Роспись |
|
М. П. |
|
|
|
|
