Приложение 2
ЗАЯВКА
участника конкурса среди журналистов областных средств массовой информации на лучшие материалы по патриотической тематике
1. |
Название номинации конкурса |
|
2. |
Название периодического издания (сайта, телестудии) |
|
3. |
Место издания |
|
4. |
Дата регистрации |
|
5. |
Ф.И.О. автора |
|
6. |
Название материала |
|
7. |
Почтовый индекс и адрес, электронная почта |
|
8. |
Телефоны контакта: рабочий, домашний, сотовый (автора, другого контактного лица) |
|
9. |
Факс |
|
10. |
Номера, даты выпусков периодического издания (телепрограммы) |
|
11. |
Веб-адрес электронной версии издания в Интернете (при наличии) |
|
12. |
Результаты участия в других конкурсах |
|
«_____»_________________ 200__г.
______________________
подпись главного редактора